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首次病程记录 · 下肢静脉曲张

2019-11-27 12:28  浏览数:11  来源:小键人 · 麦兜

下肢静脉曲张首次病程记录患者,吴细,女,50岁,汉族,已婚,农民,江西鹰潭人,现住贵溪市。患者因发现左下肢迂曲
样肿物十六年余入院.患者诉于十六年前起开始,长期行走后,出现右下肢迂曲样肿物,并且活动后感右下肢轻度胀痛不适,
未诉其它不适,未予以特殊治疗,自觉肿物渐增大,无畏寒发热,无恶心呕吐,无间歇跛行,无心慌胸闷,无咳嗽,无尿频尿
急尿痛,遂入我院求治,门诊以右下肢浅静脉曲张收入我科住院治疗。起病以来精神佳,睡眠好,食纳好,大小便正常。体格
检查:体温:36.1℃ 脉博:99次/分呼吸:20次/分 血压:173/102mmHg。神志清楚,精神好,营养
好, 发育正常,呼吸平稳,无病容,查体合作。 全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射
正常。颈柔软,双肺呼吸音清晰,未闻及啰音,心率:99次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部平坦,
腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未触及腹部肿块,肝肋下未触及,胆囊未触及压痛,胰腺未触及, 脾肋下未触及。墨菲氏征
阴性,肝区无叩击痛,双肾叩击痛(-),移动性浊音阴性,肠鸣音正常。右下肢大腿下段及小腿内侧见迂曲样肿物,境界清
楚,无触痛,皮温正常,未触及硬结。右下肢大隐静脉功能试验阳性,深静脉通畅试验阴性,交通静脉功能试验阳性。左下肢
未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:暂缺。初步诊断:右侧大隐静脉曲张. 诊断依据: 1、病史:发
现左下肢迂曲样肿物十六年余。 2、病史:右下肢大腿下段及小腿内侧见迂曲样肿物,境界清楚,无触痛,皮温正常,未触
及硬结。右下肢大隐静脉功能试验阳性,深静脉通畅试验阴性,交通静脉功能试验阳性。左下肢未见异常。 3、暂缺。 鉴
别诊断: 1、右下肢深静脉血栓形成:亦可表现于左下肢红肿,活动后加重,平卧及抬高下肢后红肿可好转,左下肢深静脉
彩超及深静造影可供鉴别。 2、右下肢血栓闭塞性脉管炎:表现为下肢红肿,溃烂,可出现间歇性跛行。下肢血管造影等检
查可供鉴别。 诊疗计划: 1、完善相关检查:如血常规,肝、肾功能,下肢静脉彩超,胸片,心电图等。 2、择期行右
侧大隐静脉高位结扎加剥脱术。医师签名:周六



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