下肢静脉曲张首次病程记录患者，吴细，女，50岁，汉族，已婚，农民，江西鹰潭人，现住贵溪市。患者因发现左下肢迂曲
样肿物十六年余入院.患者诉于十六年前起开始，长期行走后，出现右下肢迂曲样肿物，并且活动后感右下肢轻度胀痛不适，
未诉其它不适，未予以特殊治疗，自觉肿物渐增大，无畏寒发热，无恶心呕吐，无间歇跛行，无心慌胸闷，无咳嗽，无尿频尿
急尿痛，遂入我院求治，门诊以右下肢浅静脉曲张收入我科住院治疗。起病以来精神佳，睡眠好，食纳好，大小便正常。体格
检查：体温：36.1℃ 脉博：99次/分呼吸：20次/分 血压：173/102mmHg。神志清楚，精神好，营养
好， 发育正常，呼吸平稳，无病容，查体合作。 全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射
正常。颈柔软，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率：99次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，
腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未触及腹部肿块，肝肋下未触及，胆囊未触及压痛，胰腺未触及， 脾肋下未触及。墨菲氏征
阴性，肝区无叩击痛，双肾叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右下肢大腿下段及小腿内侧见迂曲样肿物，境界清
楚，无触痛，皮温正常，未触及硬结。右下肢大隐静脉功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性，交通静脉功能试验阳性。左下肢
未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。初步诊断：右侧大隐静脉曲张. 诊断依据： 1、病史：发
现左下肢迂曲样肿物十六年余。 2、病史:右下肢大腿下段及小腿内侧见迂曲样肿物，境界清楚，无触痛，皮温正常，未触
及硬结。右下肢大隐静脉功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性，交通静脉功能试验阳性。左下肢未见异常。 3、暂缺。 鉴
别诊断： 1、右下肢深静脉血栓形成：亦可表现于左下肢红肿，活动后加重，平卧及抬高下肢后红肿可好转，左下肢深静脉
彩超及深静造影可供鉴别。 2、右下肢血栓闭塞性脉管炎：表现为下肢红肿，溃烂，可出现间歇性跛行。下肢血管造影等检
查可供鉴别。 诊疗计划： 1、完善相关检查：如血常规，肝、肾功能，下肢静脉彩超，胸片，心电图等。 2、择期行右
侧大隐静脉高位结扎加剥脱术。医师签名：周六