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首次病程记录 · 急性化脓性阑尾炎

2019-11-26 21:52  浏览数:28  来源:小键人 · 麦兜
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1.患者冯亮,男,61岁,汉族,已婚,江西鹰潭人,现住鹰潭市月湖区胜利西路1号。2.转移性右下腹疼痛半天。患者
半天前左右无明显诱因下出现脐周持续性胀痛不适,无恶心呕吐,无畏寒发热,无呕血及黑便,无腹泻及里急后重,无尿频、
尿急及尿痛,无血尿。休息后疼痛未缓解并转移至右下腹,急到我院急诊科就诊,急诊拟“急性化脓性阑尾炎”收入住院。起
病以来精神可,食纳、睡眠一般,两便尚可。既往有高血压病病史,未予正规治疗,2年前因脑梗死住院治疗,现有左侧肢体
偏瘫脑梗死后遗症。3.体格检查:体温:36.6℃。脉搏:69次/分。呼吸:20次/分。血压:126/72mmH
g。神志清楚,精神一般,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动无弥
散,心界正常,心率:69次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张
,无胃肠型及蠕动波,腹部柔软,右下腹压痛,伴反跳痛,未闻及腹部肿块,肝肋下未触及,胆囊未触及压痛,胰腺未触及,
脾肋下未触及。墨菲氏征阴性,肝区无叩击痛,双肾叩击痛(-),移动性浊音阴性,肠鸣音正常,未闻及血管杂音。结肠充
气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性,肛门指诊未及明显异常。4.辅助检查:暂缺。初步诊断:急性化脓性阑
尾炎 高血压病 脑梗死后遗症诊断依据:1.转移性右下腹疼痛半天。2.体格检查:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,无胃肠
型及蠕动波,腹部柔软,右下腹压痛,伴反跳痛,未闻及腹部肿块,肝肋下未触及,胆囊未触及压痛,胰腺未触及,脾肋下未
触及。墨菲氏征阴性,肝区无叩击痛,双肾叩击痛(-),移动性浊音阴性,肠鸣音正常,未闻及血管杂音。结肠充气试验阳
性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性,肛门指诊未及明显异常。鉴别诊断:1.胃十二指肠溃疡穿孔:患者有胃病史,表
现为腹痛,上腹部剧烈疼痛,伴恶心呕吐,查体可有板状腹,移动性浊音阳性,行腹部立位片检查可行鉴别。2.右输尿管结
石:表现为右侧输尿管点疼痛不适,疼痛向会阴部及大腿根部放射,行B超检查可行鉴别。诊疗计划:1.完善相关辅助检查
(血常规 血型 凝血四项 血生化 腹部CT等)。2.给予头孢替安、奥硝唑抗感染,葡萄糖补液等对症治疗。医生签名
:周六



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