首次病程记录 · 急性化脓性阑尾炎

1.患者冯亮，男，61岁，汉族，已婚，江西鹰潭人，现住鹰潭市月湖区胜利西路1号。2.转移性右下腹疼痛半天。患者
半天前左右无明显诱因下出现脐周持续性胀痛不适，无恶心呕吐，无畏寒发热，无呕血及黑便，无腹泻及里急后重，无尿频、
尿急及尿痛，无血尿。休息后疼痛未缓解并转移至右下腹，急到我院急诊科就诊，急诊拟“急性化脓性阑尾炎”收入住院。起
病以来精神可，食纳、睡眠一般，两便尚可。既往有高血压病病史，未予正规治疗，2年前因脑梗死住院治疗，现有左侧肢体
偏瘫脑梗死后遗症。3.体格检查：体温：36.6℃。脉搏：69次/分。呼吸：20次/分。血压：126/72mmH
g。神志清楚，精神一般，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥
散，心界正常，心率：69次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张
，无胃肠型及蠕动波，腹部柔软，右下腹压痛，伴反跳痛，未闻及腹部肿块，肝肋下未触及，胆囊未触及压痛，胰腺未触及，
脾肋下未触及。墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，双肾叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。结肠充
气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性，肛门指诊未及明显异常。4.辅助检查：暂缺。初步诊断：急性化脓性阑
尾炎 高血压病 脑梗死后遗症诊断依据：1.转移性右下腹疼痛半天。2.体格检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠
型及蠕动波，腹部柔软，右下腹压痛，伴反跳痛，未闻及腹部肿块，肝肋下未触及，胆囊未触及压痛，胰腺未触及，脾肋下未
触及。墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，双肾叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。结肠充气试验阳
性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性，肛门指诊未及明显异常。鉴别诊断：1.胃十二指肠溃疡穿孔：患者有胃病史，表
现为腹痛，上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，查体可有板状腹，移动性浊音阳性，行腹部立位片检查可行鉴别。2.右输尿管结
石：表现为右侧输尿管点疼痛不适，疼痛向会阴部及大腿根部放射，行B超检查可行鉴别。诊疗计划：1.完善相关辅助检查
（血常规 血型 凝血四项 血生化 腹部CT等）。2.给予头孢替安、奥硝唑抗感染，葡萄糖补液等对症治疗。医生签名
：周六