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首次病程记录 · 泌尿系结石

2019-11-26 14:34  浏览数:12  来源:小键人 · 麦兜
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首次病程记录2019年11月26日 14:53:49。1、病例特点:(1)患者饶春莲,女,57岁。(2)临床表
现:双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。(3)既往史:既往体健,否认“肝炎”“结核”病史,否认“高血
压”“冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。(4)体格检查:T:37.0℃ P:80次/分 R:20次/分
BP:130/80mmHg。神志清楚,检查合作,自动体位,急性痛苦面容,皮肤及巩膜无黄染,心肺(-)。腹平坦
,未见胃肠型及蠕动波,腹壁浅静脉不曲张,腹肌不紧张,双侧腰腹部深压痛,无反跳痛,双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下
未扪及,肝区无叩痛,膀胱叩痛,双肾叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分。(5)门诊资料:缺。2、初步诊断:
双肾结石。3、诊断依据:1)双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。2)双侧腰腹部深压痛,双输尿管行程有
压痛点,膀胱叩痛,双肾叩击痛。B超检查及血尿常规可确诊。 4、病例分型:B型。5、诊疗计划:1〕完善相关检查。
2〕抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。3〕中药排石治疗。医生签名:严三宝



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