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大病例 · 泌尿结石入院记录

2019-11-21 22:07  浏览数:557  来源:小键人 · 麦兜

姓名:饶春莲;性别:女;年龄:57岁;婚姻:已婚籍贯:湖南祁阳;民族:汉族;职业:务农地址(单位):浯溪镇连鱼
塘村6组;病史陈述者:患者本人;入院时间:2019年11月26日记录时间:2019年11月26日主诉:双侧腰背
疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。现病史:患者自诉5小时前无明显诱因出现双侧腰背疼痛及下腹部疼痛不适,呈持
续性胀痛,伴尿频尿急,向会阴部放射,伴恶心,呕吐两次,为胃内容物,无畏寒、发热,小便短赤,未作任何诊治。急来我
院就诊。以“泌尿系结石”收住院治疗。既往史:既往体健,否认“肝炎”“结核”病史,否认“高血压” “冠心病”“糖
尿病”病史。无食物药物过敏史。个人史:生于原籍,未去过外地,否认“血吸虫”疫水接触史,无不良嗜好。生活起居欠规
律。婚育史:适龄结婚,爱人及子女均体健。月经史:13岁,3-4天/25-28天,50岁绝经。无痛经史.家族史:
家族成员无特殊病史可询。体格检查:T:37.0℃P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。
发育正常,营养中等,急性痛苦面容,自动体位,神志清楚,体查合作,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅形态
大小正常,双侧瞳孔圆形等大,光反灵敏。耳廓无畸形,鼻翼无煽动,口唇无发绀,咽部无充血,双扁桃体不肿大,颈软、气
管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,语颤正常,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音
,心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧 ,0.5cm,触无震颤,心界不扩大,心率80次/分,心
律齐,未闻及杂音。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌不紧张,双侧腰腹部深压痛,无反跳痛,肝脾肋下
未扪及,肝区无扣痛,膀胱叩痛,双肾区叩击痛,移动性浊音㈠,肠鸣音4 次/分。专科情况:腹部平坦,未见胃肠型及蠕
动波,腹壁静脉无曲张,腹肌不紧张,双侧腰腹部深压痛,无反跳痛,双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及,肝区无扣痛
,膀胱区叩痛,双肾区叩击痛,移动性浊音㈠,肠鸣音4 次/分。入院诊断:双肾结石。医生签名:严家



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